Иванов ЭСБ ФКТ

Секретарю ГЭК Логину В.М. Для включения в приказ Заведующий кафедрой ПИКС ____________И.Н.Цырельчук ____. 01.2016 Заведующему кафедрой ПИКС БГУИР
Цырельчуку И.Н.
Студента(ки) группы	283221
Фамилия	ИВАНОВ
Имя	Иван
Отчество	Иванович
Почтовый индекс и домашний адрес:
231120, д. Вишнево, Гродненской обл., ул. Левиной, 15
Тел. дом.	8-01593-Х-ХХ-ХХ
Тел. моб. (Velcom)	+375-29-XXX-XX-XX
Тел. моб. (МТС)	+375-29-XXX-XX-XX
Тел. моб. (Life)	+375-25-XXX-XX-XX
E-mail	example@example.com

Заявление

Прошу утвердить мне тему дипломного проекта: «Программно-аппаратный комплекс для измерения АЧХ четырехполюсников»

05.01.2016	_______________

(подпись)

Руководитель и консультант
Фамилия	Алексеев
Имя	Виктор
Отчество	Федорович
Ученая степень	Канд. техн. наук
Ученое звание	Доцент
Место работы	Кафедра ПИКС БГУИР
Должность	Доцент
Стаж работы	36	лет (года)
Тел. раб.	293-22-07
Тел. моб. (Velcom)	+375-29-XXX XX XX
Тел. моб. (МТС)	+375-29-XXX XX XX
E-mail	alexvikt.dist@gmail.com
Согласен руководить и осуществлять консультирование дипломным проектированием
Подпись

С выпускающей кафедрой ПИКС согласовано

Ответственный за дипломное

проектирование по специальности ЭСБ

В.М.Логин