Иванов ТОБ ФЗО

Секретарю ГЭК Шокуровой А.П. Для включения в приказ Заведующий кафедрой ПИКС ____________И.Н.Цырельчук ____. 01.2016 Заведующему кафедрой ПИКС БГУИР
Цырельчуку И.Н.
Студента(ки) группы	002501
Фамилия	ИВАНОВ
Имя	Иван
Отчество	Иванович
Почтовый индекс и домашний адрес:
231120, д. Вишнево, Гродненской обл., ул. Левиной, 15
Тел. дом.	8-01593-Х-ХХ-ХХ
Тел. моб. (Velcom)	+375-29-XXX-XX-XX
Тел. моб. (МТС)	+375-29-XXX-XX-XX
Тел. моб. (Life)	+375-25-XXX-XX-XX
E-mail	example@example.com

Заявление

Прошу утвердить мне тему дипломного проекта: «Электроакустический датчик разбития стекла»

05.01.2016	_______________

(подпись)

Руководитель и консультант
Фамилия	Галузо
Имя	Валерий
Отчество	Евгеньевич
Ученая степень	Канд. техн. наук
Ученое звание	Доцент
Место работы	Кафедра ПИКС БГУИР
Должность	Доцент
Стаж работы	36	лет (года)
Тел. раб.	293-89-37
Тел. моб. (Velcom)	+375-29-XXX XX XX
Тел. моб. (МТС)	+375-29-XXX XX XX
E-mail	valga51@yandex.ru
Согласен руководить и осуществлять консультирование дипломным проектированием
Подпись

С выпускающей кафедрой ПИКС согласовано

Ответственный за дипломное

проектирование по специальности ТОБ

В.М.Алефиренко